با پزشکان

دکتر امیر حسن محبوبی

فلوشیپ فوق تخصصی اورولوژی اطفال

دکتر محمد آذرفر

پزشک تغذیه کلینیکی و متابولیسمی

سنگ‌های ادراری کودکان

الف) تعریف:

همانطور که در تصویر زیر می‌بینید (شکل ۱) دستگاه ادراری شامل دو کلیه، دو حالب، مثانه و مجرای ادراری می ‌باشد. طرز کار این دستگاه به این صورت است که کلیه‌ها ادرار را تولید می‌کنند و این ادرار بعد از گذر از لوله‌هایی باریک به نام حالب به درون عضو بادکنکی شکلی به نام مثانه وارد می‌شود؛ سپس ادرار در این عضو عضلانی، که مثانه نام دارد، برای مدتی ذخیره می‌شود. وقتی مثانه از ادرار پر شد به مغز پیامی می‌فرستد. بعد از آن مغز تصمیم می‌گیرد چه زمان عمل ادرار کردن انجام شود. برای دفع ادرار، مثانه خود را منقبض کرده و دریچه ادراری شل شده و عمل ادرار کردن اتفاق می‌افتد.

سنگ‌ادراری در کودکان

شکل ۱ نمای شماتیک دستگاه ادراری

 

امکان بروز سنگ‌های ادراری کودکان که به لاتین urinary stones گفته می‌شود، در هر سنی در کودکان وجود دارد. البته این بیماری که در کل بیماری نادری است، معمولا در پسربچه‌ها شایع‌تر است. شایع‌ترین نوع این سنگ‌های ادراری در کودکان نیز سنگ‌های کلسیمی هستند. لازم به ذکر است که در تابستان و پاییز این سنگ‌های ادراری بیشتر در کودکان دیده می‌شوند.

 

ب) علت:

از مهم‌ترین علل ایجاد سنگ‌های ادراری در کودکان می‌توان به اختلالات غددی، کلیوی، متابولیک و ارولوژیک اشاره کرد. نوع سنگ‌های ادراری نیز بستگی به اجزای تشکیل‌دهنده آن‌ها دارد. به طور کلی اجزا و مواد تشکیل‌دهنده سنگ‌های ادراری شامل موارد زیر هستند:
– شایع‌ترین نوع سنگ ادراری که ۸۰ درصد سنگ‌ها نیز از این نوع هستند، شامل کلسیم و فسفات یا کلسیم و اگزالات (oxalate) می‌باشند که نوع کلسیم اگزالات آن شایع‌تر است.
–  ۱۰ درصد انواع سنگ‌های ادراری را نیز مشتقات پورین نظیر اسید اوریک (uric acid) تشکیل می‌دهند.
– ماده دیگری که در سنگ‌های ادراری کودکان وجود دارد، سولفات منیزیوم آمونیوم(Struvite) است که عامل ایجاد آن عفونت‌های ادراری با میکروب‌های تجزیه‌کننده‌ی اوره می‌باشد.
– سیستئین یکی دیگر از انواع موادی است که ممکن است سنگ‌های ادراری کودکان را تشکیل دهند و ممکن است از متابولیسم ترکیباتی مانند متیونین تولید شود (شکل۲). سنگ های سیستئین می‌تواند ناشی از یک اختلال ژنتیکی نادر به نام سیستینوری(cystinuria) باشد.
–  سنگ‌های ادراری در کودکان ممکن است ترکیبی از مواد بالا باشد.
– داروها یا متابولیت‌های آن (مانند فنی‌تویین، تریامترن‌اچ، سفتریاکسون، سولفادیازین) از دیگر مواد تشکیل دهنده سنگ‌ها می‌باشند.
– شیرخشک‌هایی که از ملامین تشکیل شده‌اند.

سنگ‌های سیسئینی

شکل ۲ سنگ‌های سیتئینی

 

در ادرار کودکان بین مواد محرک و مواد مهارگر سنگ ادراری که شامل سیترات، منیزیوم، آنزیم‌ها و پیروفسفات است، اختلال ایجاد می‌شود. اگر مقدار مواد تشکیل‌دهنده سنگ ادراری از یک سطحی رد شود، باعث به وجود آمدن سنگ‌های ادراری می‌شود.
عوامل خطر سنگ‌های ادراری در کودکان شامل موارد زیر است:
– ادرار کم حجم
– مقدار بالای دفع کلسیم از ادرار
– مصرف بالای نمک
–  مقدار زیاد دفع اسید اوریک از ادرار
–  مقدار زیاد دفع اگزالات از ادرار
– قابلیت حل کمتر کریستال‌های اسید اوریک و سیستیین در ادرار اسیدی که در اثر pH پایین ادراری ایجاد می‌شود.
– قابلیت حل کمتر کریستال‌های Struvite  وفسفات کلسیم در ادرار قلیایی که در اثر pH بالای ادراری ایجاد می‌شود.
– اختلال در دستگاه ادراری کودکان
– میکروب‌های تجزیه‌کننده اوره که موجب عفونت ادراری می‌شود.
– مثانه عصبی
– سابقه خانوادگی مثبت
– چاقی در کودکان

 

ج) علائم بالینی:

علائم بالینی به عامل‌های مختلفی از جمله عوامل زیر بستگی دارد:
– سایز سنگ
– محلی که سنگ در آن وجود دارد
-عفونت
– حرکت سنگ از کلیه به مثانه
– انسداد دستگاه ادراری
البته لازم به ذکر است که این علائم در هر سنی در کودکان متفاوت است. در کودکان شیرخوار بیقراری و استفراغ از علائم سنگ‌های ادراری و در کودکان بزرگتر این علائم با درد پهلو و ادرار خونی همراه است. به طور کلی از علائم شایع در کودکان مبتلا به سنگ‌های ادراری می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
– بیقراری کودک به همراه درد شدید در پشت و زیر شکم و ناحیه تناسلی یا کشاله ران که ممکن است با تهوع و استفراغ نیز همراه باشد.
– ادرار خونی همراه با درد و یا بدون درد
– مشاهده شن در ادرار کودک
– عفونت ادراری
– سنگ‌هایی که علامت خاصی ندارند و اتفاقی تشخیص داده می‌شوند.
– تداوم ادرار خونی به صورت میکروسکوپی
– تکرر ادرار و ناراحتی و سوزش در هنگام ادرار کردن در کودکان که در اثر ایجاد سنگ مثانه تولید می‌شود.

 

د) بررسی‌های آزمایشگاهی:

اگر کودکی مبتلا به سنگ‌های ادراری باشد باید آزمایشات زیر را انجام دهد:
– آزمایش شمارش کامل خون (complete blood count)
– آزمایشالکترولیت (electrolyte)، اوره، کراتینین (creatinine)، آزمایشات کلسیم، فسفر، فسفاتاز قلیایی (alkaline phosphatase)، اسید اوریک، پروتیین سرم، آلبومین سرم، هورمون پاراتیرویید و سطح متابولیت‌های ویتامین D
– کشت ادرار و اندازه‌گیری نسبت کلسیم، اسید اوریک، اگزالات (oxalate)، سیستین (cystine)، سیترات (citrate) و منیزیم به کراتینین در ادرار کودکان
– بررسی ۲۴ ساعته ادرار در ۲ نوبت از نظر کلسیم، فسفر، اسیداوریک، اگزالات (oxalate)، سیستین (cystine)، سیترات (citrate)،پروتیین و منیزیوم. به علت دفع متغیر املاح. بهتر است این بررسی در ۲ نوبت انجام شود.
– اگر از ادرار کودک سنگ دفع شود آن سنگ را تجزیه می‌کنند و نتیجه‌اش را اعلام می‌کنند.

 

ه) بررسی‌های رادیولوژیک:

برای اینکه تشخیص داده شود کودک مبتلا به سنگ‌های ادراری است یا نه به عنوان اولین ارزیابی درخواست سونوگرافی می‌شود (شکل ۳) سونوگرافی با استفاده از امواج صوتی سایزکلیه، اتساع لگنچه و کالیس‌ها، ضخامت بافت کلیه، سنگ کلیه، ضخامت دیواره مثانه، حجم ادرار باقیمانده به دنبال ادرار کردن و … را نشان می‌دهد. سونوگرافی برای کودکان بدون درد است و در تشخیص سنگ‌های ادراری بسیار مفید است. زمان انجام سنوگرافی نیز بسیار پایین در حدود ۱۰ تا ۲۰ دقیقه است. اگر سنگی در سونوگرافی دیده نشود اما علائم همچنان تداوم داشته باشند باید سی تی اسکن اسپیرال بدون ماده حاجب انجام شود. این روش، حساس‌ترین روش برای تشخیص سنگ‌های ادراری است. سی تی اسکن اسپیرال به این صورت است که کودک را بر روی میز مخصوص قرار می‌دهند و او را به داخل محفظه تونل مانندی می‌فرستند تا از او عکس بگیرند. برای انجام سی تی اسکن نیازی به بیهوشی نیست. در سی تی اسکن دقت بالایی در تشخیص محل دقیق سنگ وجود دارد و دقت آن از عکس ساده شکم و سونوگرافی بیشتر است.

سنگ های ادراری

شکل ۳ شکلنمای سنگ های متعدد کلیه ها و حالب چپ در سی تی اسکن بدون ماده حاجب با بازسازی سه بعدی.

 

و) درمان:

 

نفرولوژیست کودکان

آن‌ها را به صورت طبی درمان می‌کند و در صورت نیاز به عمل جراحی این کار توسط اورولوژیست کودکان انجام می‌گیرد.

 

به طور کلی درمان سنگ‌های ادراری به دلایل زیر انجام می‌گیرد:

۱- از آسیب بیستر کلیه جلوگیری شود.
۲- درد ناشی از سنگ‌های ادراری کنترل شود.
۳- سرعت بخشیدن به دفع سنگ
۴- از تشکیل سنگ جدید پیشگیری می‌کند.

 

درمان طبی سنگ‌های ادراری توسط نفرولوژیست بستگی به علائم بیمار دارد. در مواردی که کودک دارای سنگ ادراری است اما علائمی در او مشاهده نمی‌شود، آزمایشات کامل خون و ادرار بر روی او انجام می‌گیرد تا علت زمینه‌ای این سنگ‌ها مشخص شود. اگر علائم زیر را در کودکتان مشاهده کردید سریعا با پزشک خود تماس بگیرید، ممکن است در صورت داشتن این علائم کودک شما نیاز به بستری شدن داشته باشد:
۱- دردهای شدید و مداوم
۲- تهوع و استفراغ به صورتی که کودک بیشتر از ۱ وعده غذایی در طول روز میل نکند.
۳- تب بالای ۳۸٫۵ درجه سانتی گراد

 

اگر سنگ ادراری در کودک شما باعث انسداد مجاری ادراری شود، برای تخلیه ادرار کودک سوند ادراری از طریق مجاری ادراری گذاشته می‌شود و سپس سنگ را با استفاده از عمل جراحی خارج می‌کنند. اگر انسداد مجاری ادراری کودک با عفونت ادراری همراه باشد وضعیت اورژانسی شده و اقدامات اورژانسی انجام می‌شود. در این صورت برای رفع انسداد حاد مجاری ادراری، در درون حالب و لگنچه کلیه لوله‌ای به نام “دابل جی استنت” به صورت موقت گذاشته می‌شود و بعد از آن در اولین فرصت اقدامات قطعی صورت می‌پذیرد (شکل ۴). “دابل جی استنت” به لوله‌ای باریک و انعطاف‌پذیر گفته می‌شود که به مرور زمان به تدریج حالب را گشاد کرده و باعث دفع راحت‌تر سنگ از کلیه می‌شود. سایز این لوله‌ها متناسب با سن کودک است و ممکن است مثانه را تحریک کرده و باعث تکرر ادرار شود. درد ناشی از این لوله نیز در کودکان با مسکن‌های دارویی کنترل می‌شود.

نمای یک "دابل جی استنت"

شکل ۴ نمای یک “دابل جی استنت”

 

سنگ‌های ادراری کوچک ممکن است به صورت خود به خود و به تدریج دفع گردد . اگر چند روز گذشت و سنگ‌ها دفع نشدند بسته به اندازه سنگ و محل آن اقدامات لازم انجام می‌شود. کودکان باید در این مدت بنا بر تشخیص دکتر از مسکن و مایعات فراوان خوراکی و یا تزریقی استفاده کنند. سنگ‌هایی با اندازه ۳ تا ۵ میلیمتری، ۶۰ تا ۸۵ درصد به طور خودکار دفع می‌شوند. سنگ‌هایی که از ۷ میلیمتر بزرگتر هستند احتمال دفع آن‌ها بدون مداخله بسیار پایین است. داروی اثربخش و بی‌خطری که مهارکننده گیرنده آلفا است و به دفع سنگ کمک می‌کند تامسولوزین (tamsulosin) نام دارد.

 

درمان‌های جراحی که برای خارج کردن سنگ‌های ادراری به کار می‌روند عبارتند از:

۱- جراحی باز
۲- سنگ‌شکن برون اندامی (extracorporeal shock wave lithotripsy)
۳- نفرولیتوتومی از طریق پوست (percutaneous nephrolithotomy)
۴- یورتروسکوپی (ureteroscopy)

 
در عمل جراحی به روش سنگ شکن برون اندامی، کودک را بر روی تخت مخصوص این کار قرار می‌دهند و بعد از اینکه با استفاده از سونوگرافی و یا فلوروسکوپی محل دقیق سنگ تشخیص داده شد به وسیله امواج سنگ شکن سنگ را خرد می‌کنند و سنگهای خرد شده با جریان ادرار از بدن خارج می‌شوند. اگر سایز سنگ بزرگ باشد برای جلوگیری از انسداد احتمالی مجاری ادراری قبل از اینکه سنگ را با امواج سنگ‌شکن خرد کنند، لوله “دابل جی استنت” را به طور موقت درون حالب و لگنچه کلیه قرار می‌دهند. کودکانی که سنشان کمتر از ۱۲ سال است برای انجام این عمل نیاز به بیهوشی عمومی دارند. این روش برای کودکان بسیار مؤثر و بی‌خطر است. البته کودکان زیر ۱ سال قادر به انجام این عمل نمی‌باشند. زمان این عمل حدود ۱ ساعت بوده و کودک در همان روز مرخص می‌شود و بعد از ۲ تا ۳ روز به فعالیت طبیعی خود باز می‌گردد البته تا زمانی که “دابل جی استنت” در درون سیستم ادراری او است نباید فعالیت سنگین کند زیرا در این صورت رنگ ادرار وی تغییر کرده و به رنگ صورتی و یا قرمز خواهد شد.
اگر سنگ‌ها بزرگ و متعدد باشند و سنگ‌شکن برون اندامی جواب ندهد، نفرولیتوتومی از طریق پوست یا یورتروسکوپی، برحسب موقعیت سنگ، راه حل بعدی برای حل این مشکل است. در روش یورتروسکوپ، لوله‌ای بلند و باریک به همین نام را از طریق مجاری ادراری وارد مثانه می‌کنند و از طریق حالب به سنگ حالب می‌رسانند. در انتهای این لوله دوربین و نور قرار دارد و می‌توان به کمک آن داخل مثانه و حالب دیده شود. اگر اندازه سنگ ادراری کوچک باشد با بسکت آن را خارج می‌کنند و اگر بزرگ باشد با استفاده از سنگ‌شکن داخل اندامی مانند اولتراسوند یا لیزر سنگ را خرد می‌کنند. در این روش برای همه سنین باید بیهوشی عمومی انجام شود. در پایان این عمل “دابل جی استنت” به طور موقت درون حالب و لگنچه کلیه قرار داده می‌شود تا از انسداد ثانویه به اسپاسم و تورم بافتی جلوگیری شود. در روش نفرولیتوتومی از طریق پوست، لوله نفروسکوپ (nephroscope) را به طور مستقیم با استفاده از ایجاد یک برش کوچک از پشت وارد کلیه می‌کنند. در انتهای داخل کلیوی لوله نفروسکوپ، دوربین و نور قرار دارد که توسط آن سنگ با دید مستقیم مشاهده می‌شود و با استفاده از سنگ‌شکن درون اندامی سنگ‌ها خرد شده و یا خارج می‌شوند. در این عمل نیز باید بیهوشی عمومی انجام گیرد و بعد از اتمام عمل لوله نفروستومی به طور موقت به مدت ۲ یا ۳ رو در درون لگنچه کلیه باقی می‌ماند. در صورت انجام عمل جراحی نفرولیتوتومی از طریق پوست، اگر علائم زیر را در کودک خود مشاهده کردید با پزشک خود تماس بگیرید:
– درد کمر
– تب بالای ۳۸٫۵
– تهوع و استفراغ شدید
– نشت از اطراف لوله نفروستومی
– خونریزی شدید از لوله نفروستومی
– عدم دفع ادرار به مدت ۱ تا ۲ ساعت

 

در تمامی عمل‌های انجام شده برای دفع سنگ‌های ادراری پس از عمل باید مایعات فراوان استفاده شود تا بقایای سنگ‌های خرد شده توسط ادرار دفع شوند. ادرار باید کاملا شفاف باشد. در صورتی که سنگ‌ها بسیار بزرگ باشند و یا در محل‌های خاص وجود داشته باشند عمل جراحی باز توصیه می‌شود. در جراحی باز در سمتی که سنگ در آن وجود دارد برش داده می‌شود و پس از خارج کردن سنگ محل برش داده شده را ترمیم می‌کنند و لوله‌ای به نام درن در اطراف آن قرار می‌دهند که این لوله بعد از اینکه ترشح متوقف شد خارج می‌شود. در کل مصرف مایعات فراوان برای کلیه خوب است زیرا با افزایش ادرار میزان سنگ‌سازی را در کلیه کاهش می‌دهد. بهتر است کودکان ۵ تا ۱۰ ساله خود را مجبور کنید روزی ۶ لیوان آب بخورند. این مقدار آب در کودکان بالای ۱۰ سال به روزی ۱۰ لیوان آب می‌رسد. اگر در فرزندتان بنا به تشخیص پزشک میزان سیترات ادرار کم است و نیاز دارد تا ادرار قلیایی شود در آن صورت محلول سیترات پتاسیم خوراکی تجویز می‌شود. در سنگ‌هایی که اسید اوریکی هستند بهتر است ادرار قلیایی شود زیرا این سنگ‌ها در ادرار قلیایی بهتر حل می‌شوند. علاوه بر این در این بیماران داروی آلوپورینول (Allopurinol) نیز تجویز می‌شود. در کل برای درمان سنگ‌های سیستینی، مصرف مایعات فراوان و قلیایی کردن ادرار توصیه می‌شود. در صورتی که مقدار دفع کلسیم در ادرار زیاد بود قرص هیدروکلروتیازید تجویز می‌شود. سنگ‌هایی که حاوی فسفات منیزیوم آمونیوم هستند نیز باید به وسیله آنتی بیوتیک عفونت در آن‌ها ریشه‌کنی شود.

 

ز) پیشگیری و پایش:

اگر از این بیماری پیشگیری نشود طی ۵ تا ۱۰ سال این بیماری عود می‌کند. البته اگر سنگ‌ها از نوع متابولیک باشند این میزان بالاتر است. برای پیشگیری راحت‌ترین و مؤثرترین روش مصرف مایعات فراوان است. بهترین مایع هم برای این کار آب است. اگر متوجه شدید که ادرار کودکتان از حد طبیعی زردتر است نشانه این است که کودک شما به اندازه کافی مایعات مصرف نمی‌کند و باید میزان مصرف مایعاتت در وی افزایش یابد. در صورتی که کودک عرق کند و یا ورزش کند میزان مصرف مایعات در او باید افزایش پیدا کند. این که می‌گویند آب معدنی موجب سنگ ادراری می‌شود به هیچ وجه درست نیست. همچنین مصرف نمک در کودکتان باید کاهش یابد و باید در مصرف نمک او را محدود کنید. از غذاهایی مانند چیپس، چوب شور، سیب زمینی سرخ کرده، غذاهای کنسرو شده، و غذاهای پرچرب نیز به دلیل میزان بالای نمک در آن‌ها باید پرهیز شود. بهتر است به کودک خود شربت آبلیمو دهید زیرا در آن سیترات طبیعی وجود دارد. لازم به ذکر است که نباید کودک خود را در مصرف کلسیم محدود کنید مگر اینکه جذب کلسیم در سیستم گوارشی آن‌ها بالا باشد. اگر به بدن کودکتان کلسیم به اندازه کافی نرسد نتیجه‌ای جز پوکی استخوان به دنبال نخواهد داشت. اگزالات قبل از اینکه به کلیه برسد با کلسیم موجود به لبنیات متصل شده و سنگ‌سازی را مهار می‌کند. در کسانی که سنگ‌های اگزالاتی دارند باید در مصرف مواد زیر محدودیت داشته باشند:
– گوجه‌فرنگی، توت‌فرنگی، اسفناج، جعفری، شوید، چغندر، کلم، آب سیب، آب انگور، فلفل، هندوانه، بادنجان و آب مرکبات
– اگزالات همچنین در شکلات و آجیل وجود دارند و مصرف این مواد نیز باید در رژیم غذایی محدود شوند.
– در مصرف نوشابه هم باید دقت شود و در هفته بیش از ۱ لیتر نوشیده نشود زیرا نوشابه سرشار از فسفر است.

-در افرادی که دارای سنگهای سیستئینی هستند pH  ادرار باید هر ۶ ساعت کنترل شود و با محلول سیترات پتاسیم باید بر روی عدد ۸ ثابت شود. این اقدام در پیشگیری از عود سنگ‌های سیستئینی بسیار مهم است. باید برای کنترل و تحت نظر گرفتن عود سنگ هر ۶ ماه سونوگرافی انجام شود.

 

 

دکتر امیر حسن محبوبی فلوشیپ فوق تخصصی اورلوژی اطفال

مختصری درباره پزشک

شماره تماس مطب دکتر محبوبی

۰۲۱۲۲۶۴۷۷۴۹ جهت نوبت دهی

آدرس مطب دکتر محبوبی

تهران، شریعتی بالاتر از ظفر، جنب بیمارستان ایران مهر، کوچه میری، ساختمان پزشکان جهان مهر، واحد ۱۳

[تعداد: 0    میانگین: 0/5]
تاریخ: ۱۴ آبان ۱۳۹۴

دیدگاه‌های شما

اولین نفری باشید که دیدگاه می‌گذارد

اطلاع از
avatar

wpDiscuz
داغترین مطالب

جهت عضویت در خبرنامه چیدنی لطفا نام و آدرس ایمیل خود را وارد نمایید.